Детская онкология: этапы развития, проблемы и успехи

По данным Департамента здравоохранения Нью-Йорка за 1942-1944 гг., уже тогда смертность от опухолей была выше, чем от всех форм туберкулеза. В штате Массачусетс в 1949 г. от рака умерли столько же детей, сколько от легочного туберкулеза, менингита и скарлатины вместе взятых. Результаты лечения злокачественных опухолей в те годы были крайне низкими. Для ребенка злокачественная опухоль означала смерть. Фатальность онкологических заболеваний заставила Д. Ариеля и Г. Пака в 1960 г. заявить: «Рак - величайший убийца младенцев и детей!».

Во всем мире за 15 лет количество онкологических заболеваний у детей выросло примерно на 20%.

В 23-х экономически развитых странах Европы и Америки смертность детей от злокачественных опухолей вышла на 2-е место, уступая лишь детской смертности от несчастных случаев. По материалам ВОЗ, из умерших в возрасте от 1 до 4 лет 9,8% погибали от злокачественных опухолей, а в возрасте 5-14 лет - 14,3%.

Детская онкология является одной из наиболее молодых отраслей клинической медицины во всем мире. Новообразования у детей обнаруживались очень давно, по-видимому, во втором тысячелетии до нашей эры. В наши дни костные опухоли найдены у мумии юного фараона, жившего во втором тысячелетии до н.э. Описания новообразований на шее (системное заболевание лимфатических узлов?) встречаются у Гиппократа (400 г. до н.э.). Единичные случаи опухолей описывали врачи XVI-XVIII веков. Однако, достаточно детальную клиническую и морфологическую картину зло­ка­че­стве­нных опухолей у детей ученые стали приводить в публикациях лишь с конца XIX - начала XX века. Так, первое подробное сообщение об одной из наиболее распространенных опухолей детского возраста - нефробластомы (опухоли Вильмса) - было сделано в 1899 г.

Однако настоящий интерес к детской онкологии как к самостоятельной дисциплине стал проявляться с 60-х годов XX века, когда страны Европы и Америки оправились после второй мировой войны. К этому времени снизилась, а в ряде случаев - была полностью ликвидирована детская смертность от дифтерии, полиомиелита, менингита и других болезней детского возраста. В 1976 г. появились сообщения о том, что в 23-х экономически развитых странах Европы и Америки смертность детей от злокачественных опухолей вышла на 2-е место, уступая лишь детской смертности от несчастных случаев. По материалам ВОЗ, из умерших в возрасте от 1 до 4 лет 9,8% погибали от злокачественных опухолей, а в возрасте 5-14 лет - 14,3%.

Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что в среднем ежегодно злокачественными опухолями заболевают 15 детей на 100 тыс. детского населения. В Армении в год заболевают свыше 100 детей. Результаты многочисленных статистических исследований позволяют утверждать, что 1 из 450 детей в возрасте до 15 лет заболевает злокачественной опухолью.

Почти одинаково часто у детей наблюдаются гемобластозы (злокачественные новообразования кроветворной и лимфатической систем) и опухоли различных органов и тканей. Из гемобластозов существенно преобладает острый лейкоз, как правило, лимфобластный (65%). Среди поражений лимфатических узлов часто встречаются лимфосаркома (неходжкинская лимфома, около 20%) и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, 10%). Среди злокачественных опухолей различных органов и тканей наиболее часто диагностируются опухоли центральной нервной системы (около 20%), реже - почек (опухоль Вильмса) - 8%, костей и мягких тканей (7%), глаз (3,5%). Крайне редко встречаются “типичные” опухоли взрослых - рак желудка, кишечника, молочной железы и др.

Следует помнить также и о том, что до 650 детей из 100 тыс. заболевают ежегодно доброкачественными опухолями: гемангиомами, лимфангиомами, липомами, пигментными невусами.

Заболеваемость взрослых в десятки раз выше: из 100 тыс. человек ежегодно заболевают 200-400; в то же время в структуре смертности взрослых злокачественные опухоли находятся на 3-м месте, уступая несчастным случаям и заболеваниям сердечно-сосудистой системы. В Армении в год выявляются 6000-7000 больных первичным раком. Таким образом, несмотря на огромную разницу в заболеваемости взрослых и детей, смертность от злокачественных опухолей выше среди детского населения. В этой связи исследования в области педиатрической онкологии пред-ставляются приоритетными и заслуживают особого внимания.

Чем объясняется этот рост?

С одной стороны, ухудшением экологии, с другой - улучшением методов обследования. Таких причин рака, как курение, серьезные травмы, у детей не бывает. В отличие от взрослых у детей чаще всего встречаются опухоли низкодифференцированные, саркоматозные. Эти опухоли хорошо поддаются химиотерапии, лучевому лечению. К операциям у детей прибегают реже, чем у взрослых. Основной метод - полихимиотерапия, в ряде случаев прибегают к высокодозной полихимиотерапии, возможно, с пересадкой костного мозга.

Пожалуй, нет другой области медицины, где бы за столь короткий промежуток времени удалось добиться таких успехов. В 50-х годах прошлого века дети со злокачественными опухолями в большинстве случаев погибали. Выживало не более 15% больных с солидными злокачественными новообразованиями, у которых удавалось выполнить радикальное хирургическое вмешательство. В начале 60-х годов погибали практически все дети, заболевшие острым лейкозом. Так, 5-летняя выживаемость при остром лимфобластном лейкозе, наиболее частом опухолевом заболевании детского возраста, составляла в специализированных онкологических и гематологических стационарах не более 4-5%. Можно было говорить только о продлении жизни. Сейчас речь идет уже об излечении. Выживаемость детей с любыми злокачественными опухолями в среднем составляет 55-60%, а при локализованных стадиях - до 80-90% детей.

Эволюцию лечения опухолей у детей можно представить следующим образом:

1-й этап (1962-1970 гг.)

В этот период основными проблемами, стоящими перед педиатрами-онкологами, были:

• малое число подготовленных специалистов
• отсутствие онкологической настороженности у врачей неонкологических специальностей
• запущенность онкологических больных (подавляющее большинство детей поступали в специализированные отделения в III-IV стадиях опухолевого процесса).

Ведущим методом терапии являлся хирургический. О результатах терапии в то время наглядно свидетельствует пример лечения опухоли Вильмса. Излечивали, причем только хирургически, до 10% больных. Ситуация осложнялась тем, что пациенты поступали в онкологические отделения с далеко зашедшими стадиями опухолевого процесса - первичные опухоли у маленьких детей (пик заболеваемости нефробластомой приходится на возраст от 2 до 5 лет) были очень больших размеров (часто занимали более половины живота), имели регионарные (в лимфатические узлы) и отдаленные метастазы (легкие, печень).

Результаты лечения улучшились с внедрением в практику лучевой терапии. В 60-х годах прошлого века стала применяться близкофокусная и дистанционная рентгенотерапия. Лучевой метод лечения открыл перспективы для ранее инкурабельных больных. Предоперационная рентгенотерапия при крупных новообразованиях во многих случаях приводила к уменьшению их размеров и, следовательно, обеспечивала возможность выполнения хирургического вмешательства. Клинические исследования в области лучевых методов лечения показали эффективность рентгенотерапии в послеоперационном периоде, если при хирургическом вмешательстве не удавалось полностью удалить злокачественное образование. В этом случае назначалась рентгенотерапия остаточной опухоли. Кроме того, лучевой метод стал применяться для профилактики рецидивов: облучали ложе удаленного новообразования. Сочетание хирургического и лучевого методов увеличило выживаемость больных с солидными злокачественными опухолями в среднем в 2 раза. Так, при нефробластоме двухлетняя выживаемость детей после хирургического (нефроуретерэктомии) и лучевого (рентгенотерапии) лечения выросла, по данным разных онкопедиатрических клиник, до 15-30%.

2-й этап (1972-1980 гг.)

Можно назвать поисковым, так как наряду с лучевой терапией начала применяться в разных сочетаниях с другими методами как до операции, так и в послеоперационном периоде полихимиотерапия (используются винкристин, дактиномицин, циклофосфан, адриабластин). В этот период снизилась частота применения расширенных оперативных вмешательств, что является одним из критериев эффективности предоперационной химиотерапии. Все большее значение приобретает комплексное лечение - сочетание хирургического, лучевого и лекарственного методов, ведущим методом у детей становится химиотерапия, точнее, полихимиотерапия. Положительный опыт применения химиотерапии является стимулом для создания новых лекарственных противоопухолевых средств. Роль химиотерапии все возрастает. Не умаляя роли хирургического лечения и лучевой терапии, можно сказать, что химиотерапия сыграла революционную роль в улучшении результатов лечения онкологических больных. Уже в конце 70-х годов прошлого века двухлетняя выживаемость детей при локализованных стадиях (I-II) нефробластомы, когда у больного нет регионарных и отдаленных метастазов, достигла 90% (!). Высокие результаты лечения получены при локализованных формах ретинобластомы (злокачественной опухоли глаз), лимфогранулематоза (системного поражения лимфатических узлов).

3-й этап (1980 г. - по настоящее время.)

Этот период ознаменован расцветом химиотерапии, поиском новых комбинаций и схем лекарственного лечения, синтезом и внедрением новых противоопухолевых препаратов. С конца 80-х годов начинает применяться высокодозная химиотерапия. Разрабатывается и успешно внедряется трансплантация костного мозга, а позднее - периферических стволовых клеток. Использование высоких доз химиопрепаратов побуждает детских онкологов заниматься проблемой детоксикации. Появляются новые схемы со­про­во­ди­тель­но­го лечения, включающие в себя весь спектр медикаментозной дезинтоксикационной, корригирующей, противовоспалительной, противогрибковой и симптоматической терапии.

Организация онкопедиатрической помощи в Армении

Специализированная помощь детям с онкологическими заболеваниями в Армении начала организовываться с 1982 года, когда были развернуты первые детские койки на базе Онкологического научного центра (ОНЦ). Первый детский онколог-хирург, кандидат медицинских наук Г.Х.Бадалян, успешно закончив аспиратуру в ВОНЦ (Всесоюзный онкологический научный центр) АМН СССР (г.Москва), приступил к работе в ОНЦ в 1985 году в качестве старшего научного сотрудника. В 1994 году усилиями главного специалиста и при содействии Минздрава было создано Детское онкологическое отделение, где в настоящее время проводятся все современные методы диагностики и лечения, включающие хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию. Достигнуты значительные успехи - длительная безрецидивная вы­жи­ва­е­мость составляет 65-70%, что соответствует показателям многих развитых стран. Преподавание предмета “Детская онкология” студентам осуществляется с 1994 года на кафедре онкологии Ереванского Государственного Медицинского Универститета.

Использование протоколов противоопухолевого лечения позволяет стандартизировать процесс лечения при конкретной нозологической форме в зависимости от распространенности (стадии) патологического процесса, состояния организма ребенка и т.д. Появление в 1990 г. протокола модифицированной блоковой программы BFM-90 при лечении острого лимфобластного лейкоза у детей, дало возможность увеличить 5-летнюю выживаемость больных с 4-5% до 75-80%.

При нефробластоме все больные стали получать предоперационную полихимиотерапию, что еще больше снизило число расширенных (комбинированных) операций, улучшило послеоперационное течение. Не надо забывать, что речь идет о больших операциях у маленьких детей. В этот период начинает активно применяться адъювантная (послеоперационная) химиотерапия, которая стала проводиться детям в течение двух лет. При отсутствии эффекта от химиотерапии в предоперационном периоде производилась замена химиопрепаратов и их комбинаций. В дальнейшем (после 1990 г.) исследования в этой области позволили уменьшить число курсов химиотерапии, а следовательно, и длительность послеоперационного лечения до 6-ти и даже 3-х мес. у пациентов с локализованными стадиями опухоли.

Помимо базовых методов лечения (хирургического, лучевого и лекарственного), активно внедряются новые медицинские технологии: гипертермия, иммунотерапия, радиохирургия, трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток.

Достижения химио- и лучевой терапии, совершенствование хирургических методов лечения позволяют пересмотреть целый ряд прежних принципов онкопедиатрии.

То, что вчера казалось нереальным, более того, ошибочным, - сохранение органа или конечности, пораженной злокачественным процессом - сегодня становится нормой при планировании противоопухолевого лечения. Действительно, еще 10-15 лет назад принципиальным подходом в онкохирургии считалось удаление пораженного органа или ткани в максимальном объеме для предупреждения рецидива заболевания. С этой целью выполнялись высокотравматичные и даже калечащие хирургические вмешательства: ампутации и экзартикуляции конечностей при костных и мягкотканных саркомах, удаление глазного яблока при ретинобластоме, удаление почки при нефробластоме.

Сегодня при остеогенной саркоме мы имеем возможность не только вылечить ребенка, но и сохранить ему конечность, пораженную опухолью. Пациенту проводится комплексное лечение, составными компонентами которого являются полихимиотерапия до и после операции, лучевое лечение и операция - удаление пораженной части кости с замещением дефекта эндопротезом. При необходимости может быть удален, а затем протезирован и целый сустав. Республиканский центр костной патологии при Национальном центре онкологии уже располагает большим опытом органосохраняющего лечения при костных саркомах.

При часто встречающейся злокачественной опухоли глаза - ретинобластоме - обследование, проведенное в полном объеме, и своевременно начатое противоопухолевое лечение позволяют в случае локализованной стадии новообразования (I-II) сохранить ребенку глазное яблоко, а в ряде случаев - и зрение. Активно изучаются возможности органосохраняющего лечения у больных с III стадией ретинобластомы.

Невозможно в одной статье рассказать обо всех достижениях в детской онкологии, так как данная проблема имеет слишком много аспектов: решение задач в области амбулаторной помощи детям; реабилитация онкологических больных; исследование вопросов иммунологии и молекулярной генетики; подготовка детских онкологов и медсестер.

Приведем лишь результаты терапии (данные о 5-летней выживаемости) при некоторых наиболее частых злокачественных опухолях у детей (сведения европейских клиник за период после 1991-1992 гг.):

• при неходжкинских лимфомах - 82%: при I-II стадиях - до 100%; при III-IV - до 70%
• при нефробластоме - 85%: при I стадии - до 95%, при II - 92%, при III - до 75%, при IV - 40-45%
• при остеогенной саркоме - 70%: при саркоме Юинга стандартного риска - 75%, высокого риска - 50%
• при злокачественной опухоли мягких тканей (рабдомиосаркоме): при I стадии - 98%, при II - 90%, при III - 62%, при IV - менее 20%
• при ретинобластоме - 93%;
• при раке щитовидной железы (за последние 10 лет) - 100%.

Коллектив врачей и весь медицинский персонал Десткого отделения НЦО делает все для того, чтобы больные дети выздоравливали и возвращались к нормальной жизни.

Вопросы, ответы, комментарии